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Ce bilan vous est offert par votre coach bien-être. Il a été élaboré avec la collaboration de la société Amac Nutrition, agence de nutritionnistes.


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Ce questionnaire ne vous engage en rien. A l'aide de celui-ci, nous allons être en mesure de vous aider à retrouver un bien-être optimal. Toute l'information que vous nous indiquée est confidentielle. Un de nos coach bien-être vous répondra sous 48 h.

Nom : Prénom :
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Poids actuel : Taille en hauteur :
Votre poids il y a 5 ans : Votre poids il y a 10 ans :


Quel est votre objectif ?

Mincir et rester mince
Avoir une meilleure forme

Prendre de la masse musculaire

Combien de kilos voulez-vous perdre ou prendre ?

Pensez-vous que votre alimentation peut affecter votre santé ? Oui Non

Fumez-vous ? Oui Non
Avez-vous des problèmes de santé ? Oui Non
si oui de quel genre :
Avez-vous déjà fait des régimes ? Oui Non
Si oui, quel genre de régime ?
Votre Bilan Alimentaire :

1- Mangez-vous 5 portions de fruits et de légumes par jour ? Oui Non

2- Mangez-vous du poisson au moins 2 à 3 fois par semaine ? Oui Non

3- Mangez-vous chaque jour des aliments complets ? (céréales, pâtes, riz, légumes secs)
Oui Non

4-Limitez-vous votre consommation d'aliments riches en matières grasses? Oui Non

5- Consommez-vous régulièrement des encas sucrés ? Oui Non

6- Buvez-vous de l'alcool régulièrement ? (plus de 2 verres de vin par jour)
Oui Non

7- Mangez-vous simplement parce que vous vous ennuyez ? Oui Non

8- Vous sentez-vous parfois léthargique, sans énergie au cours de la journée ?
Oui Non

9- Pensez-vous faire parfois de la rétention d'eau ou avez-vous des balonnements ?
Oui Non

10- Etes-vous exposé(e) au stress, à la fumée, au soleil ou aux polluants ?
Oui Non

11- Buvez-vous 1,5 litres d'eau par jour ? Oui Non
12- Avez-vous un transit intestinal régulier ? Oui Non
13- Avez-vous parfois des problèmes de digestion ? Oui Non
14- Avez-vous des difficultés à garder votre poids idéal ? Oui Non
15- Avez-vous une activité sédentaire ? Oui Non

16- Pratiquez vous quotidiennement une activité physique ?
- de 20 min 30 min + 30 min

17-Aimeriez-vous prendre de la masse musculaire ou du volume ? Oui Non
18 - Avez-vous des difficultés à garder votre poids idéal ? Oui Non
19 - Trouvez-vous votre silhouette actuelle satisfaisante ? Oui Non
20 - Pensez-vous prendre chaque matin un petit-déjeuner équilibré et suffisant ?
Oui Non
21 - Pensez-vous faire chaque midi un déjeuner équilibré ? Oui Non
Quel a été le cout par mois ?

Avez-vous des questions à nous poser ?

Comment souhaitez-vous être contacté ? Téléphone Email

Nous vous remercions d'avoir compléter ce questionnaire ! Une réponse vous sera apportée dans les 48 h

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Pourquoi demander un bilan nutritionnel ?

Afin de bénéficier gratuitement d'une analyse corporelle, d'une évaluation de vos habitudes alimentaires, de votre mode de vie et d'obtenir, suite à ce bilan très complet, un coaching personnalisé


Comment fonctionne ce
bilan ?

Vous allez répondre à 21 questions. A chaque réponse que vous donnerez il sera attribué 0 ou 1 point. Ensuite, nous faisons le total de vos points qui vous permettront de vous classer dans une des 3 zones :
* Zone Rouge : Zone à haut risque. Cela veut dire qu'il ya un certains nombres de points qu'il sera nécessaire d'améliorer
* Zone Orange : Ce n'est pas dramatique, mais cela veut dire qu'il y a un certain nombre de points à surveiller
* Zone Verte : Cette zone révèle de façon générale, de bonnes habitudes, en sachant qu'il y a peut être quelques points à surveiller.


Notre objectif ?

Contribuer à améliorer votre bien-être et vous aider à contrôler votre poids, à vous remettre en forme, vous aider à gagner en vitalité, en performance sportive, en bénéficiant de nos programmes et d'un coaching personnalisé

 


 
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